【日　　時】： 平成29年12月17日（日）　 受付17：30〜　開始18：00〜 【場　　所】： 鮨料理 東吾（ぶえんりょうり とうご）　四万十市中村天神橋19沢近ビル1階 【参加費】 ： 男性 5,000円　女性 4,000円　※お料理・飲み放題付き 【定　　員】： 男女 各12名まで　※申込者多数の場合には抽選となります。予めご了承ください。 　 　 　● 参加対象 【男　性】： 独身で四万十市内に在住または在勤の30〜50歳（原則として）の方 【女　性】： 独身で上記男性との出会いを求める30〜50歳（原則として）の方

■ 参加申込書PDF

■ 参加申込フォーム---------------------------------------------------------------------------------------

個人情報 氏　　名 フリガナ 性　　別 男性　 女性 生年月日 （例：1970/1/1） 年　　齢 歳 メールアドレス （確認のため再度入力してください） 住　　所 〒 電話番号 （日中連絡の取れる電話番号・携帯電話） 勤務先（男性のみ） 勤務先名称 住　　所 電話番号 　 誓約書 私は、当イベントに参加申込をし、以下の記載項目に相違なく、参加要件を満たすことを誓約します。 　1. 現在独身であり、男女の出会いを前提として当イベントに参加します。 　2. 社会人として常識ある行動をし、他の参加者や主催者に対し迷惑行為などを致しません。 　3. 参加者間の個人情報の交換などは、個人間の自己責任において行ないます。 　4. 不参加等の場合、事前に主催者に連絡します。 　　　日付： 　 　　　署名： 自己PR（一言）

個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、名刺交換会及びお問い合わせへの対応および確認のために利用します。 また、この目的のために記入事項の記録を残します。

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